Door insturen van dit formulier verleen ik hierbij tot wederopzegging
machtiging aan de incassant (Hillegomse Harmonie Kapel, Juliana van Stolberglaan 18, 2181 SW Hillegom, penningmeester@hhkhillegom.nl) om deze donateurs bijdrage (per jaar) af te schrijven van mijn bankrekening.
Als ondertekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 30 dagen de tijd om de bankinstelling opdracht te geven het bedrag terug te boeken.